НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця
ЧЕСТЬ, МИЛОСЕРДЯ, СЛАВА

24 БЕРЕЗНЯ – ВСЕСВІТНІЙ ДЕНЬ БОРОТЬБИ З ТУБЕРКУЛЬОЗОМ. ЦЬОГО РОКУ ВІН ПРОЙДЕ ПІД ЗНАКОВИМ ГАСЛОМ “IT’S TIME” ( частина 1)

23.03.2019

К. Амосова

За оцінкою ВООЗ, з 1995 р. в Україні триває епідемія туберкульозу – захворювання, яке ця авторитетна інституція називає однією з 10 найпоширеніших причин смерті у світі.

СТАТИСТИКА

Хоча, за інформацією МОЗ, наша країна займає друга місце в Європі за захворюваністю на туберкульоз, багато експертів вважають таку оцінку занадто оптимістичною внаслідок гіподіагностики і політизації проблеми.  https://golos.ua/i/621207

За посиланням на директора профільного інституту НАМНУ академіка Ю.Фещенка, ЗМІ приводять данні, що у 2016 р. загальна кількість пацієнтів в Україні складала приблизно 365 тис. осіб, в той час, як за 4 роки до того, в 2012 р, їх було 457 тис. Пояснити «зникнення» із статистики майже 100 тис. пацієнтів тільки їхнім вилікуванням, еміграцією, залишенням на окупованих територіях і смертю неможливо, тому ймовірним здається втручання «парамедичних» факторів, про природу яких можна тільки здогадуватися.

Подібне здивування викликає і інформація про зменшення (?) захворюваності на туберкульоз в 2015 р., порівняно з 2014, з 82 до 60 випадків на 100 тис. населення. В той же час, за розрахунками міжнародних експертів, цей показник для України насправді має бути більше 100 випадків на 100 тис.

Для порівняння, в республіці Білорусь він складає 40, в Польщі – 17, а для країн ЄС у середньому 12.

Цікаво, що речники українського Центру громадського здоров‘я декларують подальше зниження захворюваності у 2017 році, порівняно з 2016, на цілих 5,5%.

ОСОБЛИВОСТІ «НАЦІОНАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ»

Варто відзначити, що, хоча низький соціально-економічний статус, алкоголізм і наркозалежність є важливими факторами ризику захворювання, сучасний туберкульоз нерідко виникає у цілком «благополучних» осіб, що важливо враховувати при діагностиці.

Серйозною проблемою для України є зростання частоти мультирезистентних форм зі значно більш важким перебігом і високою затратністю лікування для держави, на які у світі припадає лише 6% всіх випадків. Це пов’язано не тільки з низькою прихильністю багатьох пацієнтів, особливо тих, хто належать до специфічних контингентів, до безперервного багатомісячного лікування, але і з перервами в їхньому забезпеченні медикаментами внаслідок  численних перебоїв в державних закупівлях. В останні два роки вони були пов‘язані, в тому числі, з припиненням реалізаціі МОЗом Державноі програми боротьби з туберкульозом, в рамках якої здійснюється придбання ліків за кошти бюджету. Ця програма відсутня в Україні з 1 січня 2017 р. по сьогодні.

За неофіційними твердженнями,  до формування в Україні високого відсотка мультирезистентних  пацієнтів призвели і державні закупівлі неякісних генетиків, що відбувалися в період до їхньої передачі на державному рівні до авторитетних міжнародних  організацій.

Важливим об’єктивним фактором експерти вважають дефекти інфекційного контролю, пов‘язані з існуючою в нашій країні «радянською» системою організації медичної допомоги пацієнтам, яка базується на їхній багатомісячній ізоляції в стаціонарах протитуберкульозних диспансерів з неналежними умовами. Перебування в одній палаті без адекватної вентиляції не одного пацієнта, а декількох разом сприяє реінфікуванню, у тому числі – розповсюдженню в стаціонарах резистентних штамів, які в Україні практично не діагностуються лабораторними методами внаслідок відсутності відповідного сучасного дороговартісного обладнання.

Зміна моделі організації медичної допомоги на сучасну, за міжнародними зразками, яка, зокрема, передбачає скорочення фтизіатричних ліжок, передбачена в законопроекті № 9467 «Про затвердження загальнодержавної цільової соціальної програми протидії туберкульозу на 2018-2021 рр». Цей законопроект, який був підготовлений МОЗом за участі українських і міжнародних експертів, потрапив до профільного комітету Верховної Ради лише 19 січня 2019 р., попри анонсований початок реалізації програми в 2018 р.

Попереднє громадське обговорення проекту, включно з новим уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної і третинної медичної допомоги, викликало багато дискусій серед медичної спільноти і суспільства у цілому.

Зупинюсь на аналізі декількох  із ключових запропонованих новацій, які спрямовані на ліквідацію існуючих розбіжностей між діючими наказами МОЗ, частина положень яких, до речі, не виконуються «в реальному житті», і міжнародними настановами.

ЗМІНА ПАРАДИГМИ ПРО ПРІОРИТЕТНІСТЬ БАГАТОМІСЯЧНОГО СТАЦІОНАРНОГО ЛІКУВАННЯ НА ТАК ЗВАНУ «DOTS-СТРАТЕГІЮ».

Ця стратегія була розроблена ВООЗ для слаборозвинутих країн Африки і Азії з вкрай обмеженою доступністю медичної допомоги і відсутністю фтизіатричної служби, як найдешевша.

Поняття «DOT-послуги», як контрольованого амбулаторного лікування в так званому «DOT-кабінеті» денного стаціонару або вдома за участі патронажної медичної сестри або куратора, навіть при продовженні виділення збудника туберкульозу («БК») в харкотинні, за умови наявності окремої кімнати і відсутності в родині пацієнта дітей до 18 років, міститься в діючому Наказі МОЗ № 620 від 2014 р. http://old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20140904_0620.html

Стратегія DOTS передбачає скорочення стаціонарного лікування «свіжих» неускладнених випадків до 2 тижнів з раннім переходом на контрольоване сімейними лікарями амбулаторне лікування. Це базується на доведеному факті значного зменшення виділення пацієнтами збудників інфекції, за умови їхньої чутливості до препаратів 1 лінії, через 2 тижні від початку терапії. Вважається, що після 2 тижнів такі пацієнти при умові проживання в окремій кімнаті не загрожують зараженням членам родини, оскільки воно відбувається виключно повітряно-крапельним шляхом під час розмови і кашлю в закритому приміщенні з поганою вентиляцією. На вулиці ризик зараження оточуючих практично відсутній, як і їхнього інфікування при дотиках до хворого в через посуд і інші предмети.  Відповідно, виписані через 2 тижні лікування в стаціонарі пацієнти вважаються такими, які можуть користуватися  громадським транспортом без ризику для інших пасажирів.

https://www.pravmir.ru/tuberkulez-8-otvetov-vracha-tem-kto-ne-hochet-zabolet/

Важливою умовою для ефективної реалізації стратегії раннього переходу на амбулаторне лікування є очікувана прихильність пацієнта до безперервного прийому ліків, яка має «підкріплюватися» лікарем і медсестрою – кураторами при кожному контакті.

В Україні пілотні проекти з реалізації DOTS-стратегії розпочалися за часів президентства Януковича і були продовжені останніми роками за підтримки грантових проектів.

Так, в 2018 рю в ЗМІ з‘явилось декілька публікації про позитивний досвід амбулаторного лікування пацієнтів з активним туберкульозом сімейними лікарями в Одесі, Житомирі і Чернігові. Залучені пацієнти відвідували свої сімейні амбулаторії 6 днів на тиждень для прийому ліків, які отримували від медсестер, в їхній присутності. За інформацією голови ГО «Інфекційний контроль в Україні» Віктора Ляшка (АіФ, 2018), кількість вилікуваних сімейними лікарями становила 97%, тоді як фтизіатрами в стаціонарі – лише 72%.

Проект нової нормативної бази від МОЗ передбачає доплати сімейним лікарям від Національної служби здоров’я за курацію таких пацієнтів і бонус в 3 тис. грн за кожного виліковного. https://bykvu.com/bukvy/105581-v-2019-godu-bolnye-tuberkulezom-budut-lechitsya-ambulatorno-u-semejnykh-vrachej

Проте, попри твердження МОЗ і експертів про позитивний міжнародний досвід і безпеку для населення ранньої виписки пацієнтів з активним туберкульозом з стаціонарів на амбулаторне лікування, частиною українського суспільства це сприймається з недовірою. Висловлюються побоювання щодо збільшення кількості недолікованих пацієнтів і пацієнтів з мультирезистентними формами туберкульозу, а також інфікування в родині, громадському транспорті, магазинах і кінотеатрах.

(далі буде)