НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця
ЧЕСТЬ, МИЛОСЕРДЯ, СЛАВА

Ольга Голубовська в інтерв’ю медичній газеті “Ваше здоров’я”: Такої епідемії кору в Україні не було із часів запровадження вакцинації

14.02.2019

У нас ніколи не готові до зими, а тепер, як виявилося, ще й до наступу вакцинокерованих інфекцій. Тому наразі пропонують масову кампанію щеплення проти кору в «найгарячіших» епідемічних регіонах. Чи врятує ситуацію намагання махати руками після бою, якого не спромоглися навіть грамотно спланувати?

Альтернативи вакцинації не існує!

Ольга ГОЛУБОВСЬКА, завідувачка кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор

Вакцинація — основний метод запобігання інфекційним захворюванням. Це аксіома. Однак, оскільки вона є профілактичним методом, її ефективність найвища саме в період до виникнення епідемії. Коли вже реєструють епідемічне зростання захворюваності, однієї лише вакцинації для уникнення катастрофи недостатньо. Тому в усьому цивілізованому світі основний акцент роблять на розробці календарів щеплення (залежно від фінансових можливостей держави), і головне — на неухильному їх дотриманні.

Якщо Календар щеплень з тих чи інших причин порушується, наприклад, через нерегулярне постачання вакцин, чекай проблем. І вони не могли оминути нашу державу, де впродовж останніх років виникали серйозні збої у забезпеченні вакцинами аж практично до їх відсутності. До того ж останнім часом в Україні значно посилилася внутрішня міг­рація населення, мешканці східних областей залишилися без медичних документів, які засвідчували б дотримання графіку щеплень проти різних інфекцій і орієнтували лікарів щодо подальших процедур. Не є таємницею й те, що значна частина таких записів фіктивна, але це не привід огульно звинувачувати українців в антивакцинальних настроях. Лише приблизно 5% населення категорично налаштовані проти проведення будь-яких щеп­лень, почасти через релігійні переконання. Набагато більше людей розуміють, що вакцинація потрібна, однак остерігаються цієї процедури через недовіру до державних інституцій, покликаних контролювати якість вакцин. Також люди не вірять чиновникам, які намагаються запевнити їх у тому, що вакцини не спричиняють жодних побічних дій. Натомість у разі виникнення поствакцинальних реакцій, описаних в інструкції до препарату, населення вважає, що його обманюють — так народжуються чутки про шкоду вакцин для організму.

Чутки — річ небезпечна, але вони неминучі, коли суспільству не кажуть правди. Чому не проводити постійну роз’яснювальну роботу про можливі побічні дії щеплення, і про те, що ризик від нього набагато менший, ніж від інфікування небезпечними інфекціями в «дикому» вигляді? Чому замість «відмахуватися» від претензій і нарікань батьків не вдатися до ретельного й об’єктивного розслідування кожного незрозумілого чи підозрілого випадку поствакцинальних реакцій (з відповідними заходами реагування, захисту прав пацієнта тощо)?

Звичайно, це питання не до лікарів, яких звинувачують у тому, що вони «підіграють» настроям батьків. А коли хтось із фахівців починає аналізувати ситуацію, ставити «незручні» запитання, його одразу записують у антивакцинатори. Такі звинувачення лунають навіть на адресу тих, хто все своє життя присвятив імунопрофілактиці інфекційних хвороб. Це ганьба! Жоден лікар не мислить категоріями Середньовіччя, тож не виступатиме проти вакцинації. Але він також не хоче бути крайнім і відповідати за огріхи закупівельників вакцин чи тих, хто доводить, що всі вакцини «ідеальні», тоді як у світі до їх відбору висувають дуже високі вимоги, а окремі препарати й зовсім не застосовують.

Громадяни України також освічені, мають доступ до різних джерел інформації, вміють її аналізувати, та й іншого вибору наразі в них немає. Чи можуть вони довіряти нинішній вакцинальній кампанії після того, як екс-очільниця Держлікслужби в публічному інтерв’ю заявляє, що закуплені через міжнародні організації вакцини не проходять процедури перевірки якості? Після почутого навіть затяті прихильники вакцинації засумніваються! Аби такі сумніви не народжувалися і не примножувалися, усі питання вакцинації мають бути максимально зрозумілими, а процедури закупівель і підтвердження якості та безпечності вакцин — прозорими, як в усьому цивілізованому світі. Це має стати нормою життя й витіснити агресію проти тих, хто вимагає достовірних даних, аргументів на користь застосування тих чи інших вакцин, повідомляє про післявакцинальні реакції тощо.

Наведу лише один приклад. Мені довелося познайомитися з групою мам, які вважають, що їх діти постраждали від щеплення. Оскільки в протилежному їх ніхто не переконав, вони були категорично налаштовані проти вакцинації. Так от, після спілкування з нашими фахівцями крига скресла, бо вони розмовляли з батьками мовою наукових фактів і доказів. Тому нині частина цих мам вже вакцинували своїх дітей проти кору, і це було перше щеплення за багато років.

Бачу ціль, не бачу перешкод?

Нікого не треба переконувати також у тому, що метою вакцинації проти кору є формування колективного імунітету (95% імунізованого населення). Але досягти такої мети потрібно й максимально можливо в доепідемічний і міжепідемічний періоди, коли вакцинація найефективніша та є можливість повністю дотриматися Календаря щеплень.

Слід пам’ятати, що вакцинована людина й імунна — це різні речі. Тож CDC рекомендує вакцинувати дорослих у разі відсутності в них документального підтвердження наявності імунітету, а не відмітки про вакцинацію. До того ж вакцинувати імунних осіб, м’яко кажучи, не зовсім правильно. Сьогодні в стаціо­нари госпіталізують хворих на кір, які були дос­товірно вакциновані (наприклад, щеплення проводили в школі чи у військовій частині, і це задокументовано). Нещодавно у Хмельницькому від кору помер 35-річний чоловік, який був двічі щеплений! Потрібно розглядати кожен такий випадок і зважати на дані міжнародних та вітчизняних досліджень про те, що на першу вакцинацію проти кору відповідають 80-85% осіб, а на другу — майже 98%.

Крім того, деякі імунологи стверджують, що незначний відсоток пацієнтів не відповідає навіть на 2 щеплення, тоді як певна категорія дає достатню імунну відповідь уже на перше введення вакцини, тобто не потребує повторної імунізації. Усе дуже індивідуально. І це варто враховувати та відслідковувати. Найзручніше — у період планової вакцинації, коли все відбувається в межах чинного Календаря щеплень, достатньо вакцин, і все, як то кажуть, під ретельним контролем.

У період епідемії також потрібен індивідуальний підхід до вакцинації, бо передусім це захист найуразливіших верств населення, тобто тих, у кого імунітет проти кору не сформувався, і вони ризикують найбільше. Не можна допустити, аби так звана масова вакцинація перетворилася на «штурм», який не передбачає індивідуального підходу.

А тепер про головне: якщо метою вакцинації є саме формування імунітету проти інфекційного захворювання, то для цього потрібно забезпечити відповідні умови. Слід пам’ятати: зараз окрім епідемії кору (нехай і не оголошеної офіційно) в Україні зафіксовано епідемічний підйом захворюваності на грип та ГРВІ, активізуються менінгококова інфекція та вітряна віспа. У мене немає ностальгії за радянським періодом, однак мушу визнати, що система протиепідеміологічного захисту й епідеміології тоді була дуже потужною й ефективною — вдалося побороти практично всі небезпечні вакцинокеровані інфекції. При цьому під час серйозних епідемій грипу наші епідеміологи рекомендували призупиняти навіть планові вакцинації, відтерміновуючи їх на певний період, бо добре розуміли, що сумарні ризики перевищать очікуваний результат.

Тому нинішня масова вакцинація проти кору (у тому вигляді, як її пропонують проводити) може посіяти додаткові антивакцинальні настрої. Бо коли людей переконувати в тому, що температура тіла до +38 °С не є протипоказанням до щеплення вакциною КПК, а в інструкції до неї вказано інше, це не сприяє довірі пересічних громадян до вакцинації. Крім того, упродовж місяця, поки формуються антитіла у відповідь на щеплення, дитина може інфікуватися вірусом кору і занедужати. І батьки її будуть переконані в тому, що хворобу спричинило саме щеплення. Більшого «подарунка» анивакцинальним наст­роям годі вигадати. Крім того, у разі інфікування вірусом грипу у післявакцинальний період можливий тяжкий перебіг цього захворювання.

Також інтеркурентні захворювання, кількість яких збільшується в період епідемічного зростання захворюваності на грип та ГРВІ, знижують імовірність досягнення індивідуального захисту після вакцинації і, відповідно, поставленої мети (95% імунізованих осіб). Усе це чітко викладено у вис­новку директора Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського, члена-кореспондента НАМН України, професора В. І. Задорожної.

Грип у цьому сезоні дуже небезпечний, чисельність смертей від його ускладнень уже перевищує сумарну їх кількість за останні роки. Та й як технічно проводити масову вакцинацію проти кору, коли у зв’язку зі зростанням захворюваності на грип і ГРВІ на карантин закривають сотні шкіл?

Тому висновки однозначні. По-перше, коли виникає епідемія кору, вакцинація проти цього захворювання потрібна, і масові заходи слід запроваджувати вже на початку зростання захворюваності (у нашому випадку їх мали вжити у 2016 році). При цьому необхідно виявляти нещеплених або недостатньо щеплених тощо. По-друге, такі заходи слід розпочинати наприкінці квітня — на початку травня, коли захворюваність на грип та ГРВІ знижується. І по-третє, великого значення для стримування епідемій набувають протиепідемічні заходи безпосередньо у вогнищі інфекції. Локалізувати захворювання без цього нині неможливо, про що і свідчить кількість хворих та, на жаль, померлих.

Що робити в авральному режимі?

Наразі на теренах нашої держави виникла безпрецедентна епідемія кору, якої не було з початку запровадження вакцинації проти цієї інфекції в Україні у 1968 році. Та, мабуть, і до того часу ситуація не була такою критичною і незвичною, оскільки на кір хворіли переважно діти, а нині серед хворих багато дорослого населення (співвідношення 60:40).

Тому, як це не назви — епідемією чи спалахом, але масштаби лиха зобов’язують владу працювати не «в телевізорі», а у вогнищах інфекції, тобто вживати карантинних заходів. Нині в Україні чинний Наказ МОЗ від 17.05.2005 р.  №188 «Про затвердження Інструкції щодо організації епідеміологічного нагляду за кором». Іншого відтоді не створили, хоча про вірогідність наступу епідемії почали говорити вже кілька років тому. Зокрема, в Україні у 2016 році на кір захворіло 102 особи, у 2017-му — 4782, померло 7 (серед них 4 дітей), у 2018-му — 54481, померло — 16, а лише за січень 2019 року — понад 15 тис., 6 хворих померло. На жаль, упродовж цього періоду активних дій із запобігання розгулу інфекції в Україні не проводили (на відміну від розмов). Ніхто не розгорнув масових заходів з виявлення невакцинованих осіб та їх щеплення.

Так от у вже згаданому Наказі МОЗ чітко розписано тактику боротьби з епідемією кору (чи епідемічним спалахом). По-перше, потрібно здійснювати повноцінний та ефективний епідеміологічний нагляд за кором, який включає збір інформації щодо захворюваності, її аналіз і розробку планів профілактичних і протиепідемічних заходів.

По-друге, у разі виявлення хворого, а тим більше спалаху хвороби в організованих колективах медичні працівники разом з лікарем-епідеміологом проводять епідрозслідування, яке передбачає вжиття санітарно-гігієнічних заходів, максимально можливу ізоляцію групи (класу) від іншого колективу на 21 день. Також на термін карантину нещепленим особам забороняють відвідувати колектив (без довідки про щеплення чи перенесене захворювання на кір), установлюють щоденний медичний нагляд (на 21 день) за особами, які перебували в контакті із хворим на кір, проводять їх медогляд, визначають їх імунний статус тощо.

Контактних осіб віком від 12 місяців до 30 років, які не хворіли на кір і не мають документально підтверджених відомостей про щеплення, вакцинують не пізніше 72 годин з моменту виявлення першого хворого. Діти віком від 12 місяців до 6 років підлягають щепленню вакциною КПК.

Також Наказ МОЗ №188 передбачає проведення епідеміологічного розслідування у вогнищах кору в організованих колективах (за середнього та високого рівнів захворюваності) з метою встановлення джерела інфекції, визначення меж вогнища і виявлення контактних осіб. Вивчення й узагальнення результатів дослідження стану імунітету передбачають визначення кількості осіб, обстежених серологічно з метою виявлення наявності та напруженості імунітету проти кору (із зазначенням віку обстежених осіб), а також кількості осіб, у яких, за даними серологічного обстеження, імунітет до кору відсутній (із зазначенням віку серонегативних осіб). Це також регламентує згаданий Наказ.

Згідно з критеріями епідемічного благополуччя (середній багаторічний показник захворюваності — менше 5 випадків на 100 тис. населення; кількість серонегативних осіб при плановому обстеженні різних груп населення не повинна перебільшувати 15% у віці до 5 років, 10% — 5-9 років та 5% — у віці 10 років і більше) виявляти проблемні території, встановлювати причини активізації епідемічного процесу й ухвалювати оперативні рішення для поліпшення епідемічної ситуації в Україні мали б 2 роки тому — на початку виникнення спалахів.

З точки зору профілактичної медицини, профілактичні заходи, до яких і належить вакцинація, потрібно здійснювати не в тих регіонах, котрі вже «згоріли» у вогнищі інфекції (там якраз доречні карантинні заходи), а в благополучних, котрих поки не торкнулася епідемія, але наразі загрожує. Здавалося б, це підказує й звичайна логіка. Однак масову вакцинацію чомусь ініціюють саме на Львівщині, де кір нині в розпалі. Доки її завершать, зважаючи на нинішні темпи епідемії (щодня в Україні фіксують 300-400 нових випадків кору, і це лише офіційна статистика), там встигнуть захворіти ще сотні або й тисячі людей. Та й згідно із законами розвитку епідеміологічного процесу через 1-1,5 місяця спалах інфекції почне згасати сам по собі, без «спецоперації» МОЗ. Натомість він зможе дістатися до інших регіонів, нині відносно благополучних. З точки зору епідеміології саме в цих областях і потрібно проводити всі превентивні заходи, а в «гарячих» регіонах вакцинація, хоча й необхідна, але її вже недостатньо для стримання поширення хвороби (хоча МОЗ стверджує протилежне). А оскільки масова вакцинація в період епідемії грипу супроводжується ще й багатьма ризиками, для її проведення потрібні серйозна підготовка, неухильне виконання всіх інструкцій та роз’яснювальна робота серед лікарів і населення.

Час знову буде згаяно?

На жаль, областями, відносно благополучними щодо поширення кору, й надалі ніхто не переймається. Наведу лише один приклад: на Луганщині минулого року було зафіксовано всього 20 хворих на кір, натомість за кілька тижнів 2019-го їх уже 24. Однак команди вакцинаторів туди не поспішають. Я вже не кажу про те, що подібні заходи завжди проводили одночасно по всій країні. Можливо, ми є свідками якоїсь піар-акції, а не намагання подолати кір в Україні? Чи відвертого знущання над населенням, котре в розпачі від того, що наразі відбувається в державі?

Хворі в тяжкому стані вимушені їхати до лікарні, бо нині сімейні лікарі перевантажені й не завжди можуть приїздити на виклики (вітається спілкування по телефону), швидку також стримують від обслуговування так званих непрофільних викликів, до яких зараховано й високу температуру тіла. Пацієнти не можуть встановити собі діагноз самостійно, тож вирушають до лікарні в громадському транспорті, стоять у чергах у поліклініках, де «обмінюються інфекціями», перебіг яких дуже тяжкий.

Відділення нашої клініки заповнені тяжкими хворими, щодня ми приймаємо по 40 осіб, однак багатьом вимушені відмовляти в госпіталізації — не вистачає місць. Санепідслужбу в державі знищено, жодної життєздатної структури, яка могла б ефективно протидіяти інфекції, не створено. Українцям нав’язують систему охорони здоров’я, котра здатна ефективно працювати лише в дуже заможних країнах, де, до речі, неможливе виникнення епідемій такого масштабу або ж з ними в змозі впоратися. Наприклад, минулий сезон грипу у США був дуже тяжким, він забрав 80 тис. життів (саме цей штам грипу нині поширюється Україною, тож тим, хто переконує, що сезон грипу не є причиною відмови від масової вакцинації проти кору, варто це врахувати). Так от на піку епідемії грипу у США фармацевтам дозволили робити хворим експрес-тести безпосередньо в аптеках і в разі позитивного результату одразу видавати озельтамівір. Ви можете уявити такий підхід в Україні?

І цьогорічний приклад: Департамент охорони здоров’я штату Вашингтон оголосив надзвичайну ситуацію в галузі громадської охорони здоров’я, виявивши… 23 (!) хворих на кір з початку року. Далі чиновники склали перелік громадських місць, де ці пацієнти мог­ли інфікуватися, постійно його оновлюють (тут і медичні установи, і школи, і магазини, і навіть стадіон та аеропорт). Особам, які не мають задокументованого підтвердження імунітету проти кору, заборонено відвідування шкіл та інших закладів, що могли бути місцем зараження.

Також Департамент рекомендував пацієнтам, котрі запідозрять у себе кір чи вважають себе інфікованими, перш ніж звертатися до медичних установ, телефонувати своєму лікарю, аби не наражати на ризик інших. Створено окрему гарячу телефонну лінію для населення, тобто реагування відбувається як на надзвичайну ситуацію з усіма наслідками (епідеміологічне розслідування, робота з контактними особами, увага навіть до підозрілих випадків). Натомість в Україні все віддається на відкуп природного відбору.

Пригадую, як за часів існування ДСЕС дехто скаржився, коли в разі виявлення хворого на гепатит А чи дифтерію на місце його роботи та проживання приїздили представники СЕС і збирали бакпосіви та проводили дезінфекцію, тобто здійснювали звичайну роботу у вогнищах. Сьогодні приїхати нікому, тому люди, які контактували із хворим на кір чи опинилися у вогнищі небезпечної інфекції, телефонують до знайомих лікарів і запитують, що їм робити, обурюючись, що про це ніде не розповідають.

Нині в Україні начебто збираються офіційно оголосити епідемію кору, хоча зробити це потрібно було вже давно. Що далі? Адже за таких умов у державі одразу мають розгорнути протиепідемічні заходи. Хто це робитиме, якщо ставки епідеміологів скорочені, фахівців із колосальним досвідом роботи в небезпечних вогнищах інфекції (у тому числі й по всьому світу, наприклад, під час ліквідації спалахів холери) виштовхали на пенсію або з професії? Якщо влада дбає про національну безпеку, вона зобов’язана зібрати таких спеціалістів і звернутися до них по допомогу в подоланні нинішньої вакханалії з інфекціями. Бо «спецбригади», метою яких є лише масова вакцинація, нас не врятують. Гучна назва — це лише піар, аналізувати потрібно не слова, а реальні справи.

Тому коли я чую гасла про те, що від кору нас врятує тільки вакцинація, із жахом усвідомлюю: їх автори більше нічого не збираються робити для подолання епідемії. Під час зростання захворюваності такі дії вкрай необхідні та є обов’язковим компонентом роботи, однак окрім вакцинації необхідні заходи із роз’єднання населення, спостереження за контактними особами, екстреної профілактики тощо. В іншому разі напрошується сумний висновок: система протидії інфекційним захворюванням в Україні практично знищена. І державі доведеться докласти багато зусиль, аби її поновити.